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理賠筆記:百萬醫療理賠難不難?

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日  期: 2019/06/29

最近我就碰上了投保百萬醫療不滿半年就出險的案子。講真,剛接到這單案件時我的心里是沒底的,畢竟客戶投保時就有異常體況,是通過智能核保給出的核保結論的。

不過,最后的理賠結果與速度都令人滿意,現在也已經完成理賠款支付。由于案件比較典型,是純互聯網百萬醫療+智能核保+甲狀腺結節切除手術,在征得當事人同意后,我把整個理賠過程記錄下來,方便我以后隨時回顧幫助更多的人,也方便大家收藏。

理賠筆記:百萬醫療理賠難不難?

01.保單背景

投保人盧某

被保險人羅某

于2018年10月24日投保某百萬醫療產品。

核保結果是,對胃炎及其并發癥(胃出血、胃穿孔)不承擔賠償責任;

02.案件經過

2019年4月8日,投保人盧某發微信給我,說他夫人羅某于2018年3月13日在縣醫院檢查有甲狀腺腫塊,可能要做手術(當時盧某正在廣州某三甲醫院二次診斷)咨詢我能否理賠?

待我查詢了羅某的保單信息后,我的內心是沒底的,因為羅某的保單生效不滿5個月,我自己都有懷疑客戶騙保的嫌疑。..。..

但我還是冷靜地告訴他,

(1)按照條款約定,是可以理賠的,您先按照醫生的意見來治療,注意保留所有的醫療資料以便后期進行理賠申請;

(2)因為出險時間比較短,可能理賠時效會長一些,屆時理賠的時候需要耐心一點;

(3)如果決定要做手術,馬上報案;

03.報案注意事項

報案人可以是投被保險人、受益人、親戚、朋友、保單服務人員等,報案人并沒有限制,只是報案時要注意說出被保險人何時何地出險,正在哪家醫院進行治療。

04.治療經過

被保險人羅某于4月9日住院,4月15日進行甲狀腺次全切除和峽部切除術,4月18日出院;一共花費17941.15元,其中因為被保險人屬于醫保異地就醫,而且是新農合,所以公費醫療報銷額度為4601.15元,個人自負費用為13340元,扣除1萬免賠后,保司應該支付3340元。

05.理賠資料

被保險人羅某出院后,盧某希望把所有的住院資料都郵寄過來給我,讓我幫他協助理賠,我也欣然同意。

理賠需要準備基本資料和特定資料:

1、基本資料

(1)理賠申請書;

(2)保險合同;

(3)被保險人身份證正反面、銀行卡復印件;

(4)出險人為未成年人時,提供監護人身份證正反面、銀行卡復印件、監護人與被保險人的關系證明(出生證、戶口本均可);

(5)被保險人身故時,提供受益人身份證正反面、銀行卡復印件、受益人與被保險人的關系證明(結婚證、戶口本、公證書均可);

對于「基本資料」的提供問題都不大,簡單一點就是帶上:合同+身份證+戶口本+銀行卡就可以了。

2、特定資料

住院發票(發票聯/收據聯)原件、費用清單、完整住院病歷蓋章復印件;

完整住院病歷包含,住院病案首頁、入院記錄、診斷證明、出院記錄、手術記錄(如有)、檢查化驗報告單、醫囑單、體溫單;可在出院后一段時間,攜帶被保險人身份證明,前往醫院病案室復印,復印后加蓋病案復印章。

(1)門診發票

(2)用藥清單

(3)入院記錄

(4)診斷證明

(5)出院記錄

(6)手術記錄

(7)結算單

06.理賠申請填寫

或許你會聽到有些保險推銷員攻擊網絡投保的產品不安全、理賠不方便、服務沒品質等,實際上如果你追問下去,問他們:“你理賠過多少案件,線上理賠跟線下理賠有何區別,線上理賠怎么不方便?”等,謊言馬上就會被拆穿。為何要攻擊?因為他們不能賣呀。

互聯網產品申請理賠也非常方便,畢竟如果保司考慮到產品是線上產品,那么理賠流程他們也肯定都有考慮過,畢竟保險公司就是要賠錢的,難道成立保險公司為了拒賠?

言歸正傳,理賠資料準備好之后,我從該保司的官網下載了《理賠申請書》,并幫客戶填寫完整。

然后,5月6日我把全部資料打包郵寄去保司的理賠部地址,5月7日保司收到理賠資料。有一點做得非常好,保司收到資料后,會登記“運單號”錄入系統,然后投保人能夠在APP上直接查看到自己的理賠進度。

07.理賠款到賬

本來,保司告訴我,案件會在一個月之內結案,我也擔心被保人出險時間太短,理賠調查或許需要多些時間,但實際上在理賠資料遞交齊全的情況下,保司在5月9日就完成了理賠款支付并結案,投保人對此也非常滿意。

后吐槽

我一直都在告訴各位小伙伴,無論是線上產品還是線下產品,影響理賠時效最關鍵的因素在于理賠資料是否齊全,其次在于你身邊是否有足夠專業的保險從業者協助。

講真,這次的理賠速度有點出人意料地快,5月7日收到理賠資料,5月9日打款,那些說網絡產品理賠慢的人應該通通打臉。


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