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漲姿勢:惡性腫瘤保險條款與理賠

2019-06-29 152 分享到:

一、惡性腫瘤分類

腫瘤是指機體在各種致瘤因子作用下,局部組織細胞增生所形成的新生物,因為這種新生物多呈占位性塊狀突起,也稱贅生物。醫生是根據腫瘤的病理學形態、生長方式以及對病人的危害程度,將腫瘤分為惡性和良性兩大類的。

二、惡性腫瘤范疇

很多保險從業者在展業時會跟客戶說“惡性腫瘤就是癌癥,癌癥就是惡性腫瘤”,此話是否正確?顯然是有誤的,惡性腫瘤根據其所在組織會有不同的命名,下列是惡性腫瘤的范疇:

癌:起源于上皮組織的惡性腫瘤,是最常見的惡性腫瘤。如:肝癌、肺癌、胃癌、甲狀腺癌等。

肉瘤:起源于間葉組織的的惡性腫瘤稱為肉瘤,如骨肉瘤。

特殊命名:白血病、腎母細胞瘤、惡性畸胎瘤、惡性黑色素瘤等。

三、癌癥發展階段

相信各位朋友都知道,每個人的身體里都有癌細胞,但在正常免疫力的作用下是不會轉化為惡性腫瘤的。如今在高強度的社會壓力之下,各種負因素侵蝕著人民的免疫力,惡性腫瘤發病率不斷上升,那么惡性腫瘤是如何發展的?

癌前病變-原位癌-浸潤癌-淋巴轉移-遠處擴散

四、惡性腫瘤分期

在重大疾病保險的惡性腫瘤條款中,我們可以看到“TNM”分期,到底這個是什么意思,是不是保險條款做出來坑人的?顯然不是,這里跟大家解釋一下惡性腫瘤分期。

對腫瘤進行準確分期非常重要,它可以幫助醫生正確制定治療方案以及評價治療方案的效果、判定不同分期和治療方法的預后、幫助不同國家和地區醫生間信息交流。

TNM是國際公認分期系統。20世紀中葉TNM形成初期,手術是腫瘤治療的主要手段,甚至是唯一手段。TNM分期主要為適應手術治療而制訂,在TNM三個字母右下方附加一些數字,表明某一具體腫瘤惡化的范圍程度,如T0、T1、T2、T3、T4;N0、N1、N2、N3;M0、M1。

漲姿勢:惡性腫瘤保險條款與理賠

五、惡性腫瘤分級

說完腫瘤分期,還有腫瘤分級。腫瘤分期主要體現的是腫瘤所處階段,前期、中期、晚期;而腫瘤分級主要說明腫瘤的惡性程度。

分化cell differentiation是指從胚胎時的幼稚細胞逐步向成熟的正常細胞發育的過程。腫瘤細胞分化指腫瘤細胞逐漸演化成熟的過程。異型性atypia是惡性腫瘤的重要組織學特征,其實質是腫瘤分化程度的形態學表現。

I級G1,高分化,腫瘤細胞接近相應正常發源組織,惡性程度低;

III級G3,低分化,腫瘤細胞與正常發源組織區別大、分化差,高度惡性

II級G2,介于兩者之間,

IV級G4,未分化,沒有顯示分化傾向的惡性腫瘤,高度惡性

實際操作中,主要依據顯微鏡下HE染色切片中腫瘤組織結構和細胞異型性的大小、核分裂像或增值指數的多少、壞死范圍、侵襲狀況等參數確定,并以分化最好的區域來確定腫瘤的組織學來源(分型),而以分化最差的區域確定腫瘤的級別。

六、重疾保險條款里的惡性腫瘤

相信各位讀完上面的內容,對惡性腫瘤已經有一個基本了解,帶著這些了解,我們才能更好地看懂重疾保險里關于惡性腫瘤的條款。

惡性腫瘤條款屬于保險行業協會規定25種重疾里的第一種,中國大陸所有重疾險對于惡性腫瘤的定義都是以此條款為例的。不要盲目相信某家保險公司惡性腫瘤條款會特別好,這都只是沒水平的銷售話術。

條款解讀:

1、浸潤和破壞

惡性腫瘤一定是浸潤癌,如果沒有浸潤就屬于原位癌范疇,原位癌不屬于惡性腫瘤賠償范圍,因此不能獲得重疾責任賠償。

2、病理學檢查結果明確診斷

在臨床中如何確定惡性腫瘤呢?如今國際上通用確診惡性腫瘤的金標準就是“病理報告”,這里介紹一下病理報告分以下兩種:

快速冰凍病歷報告:指手術過程中由手術醫生取下患者病變部位部分組織,固定后立即送至病理科經快速冰凍切片染色,由病理醫生在顯微鏡下觀察,并將結果告知手術醫生,以便于手術醫生判斷切除范圍的病理報告。快速冰凍報告通常用于對腫瘤患者的腫塊切除和癌癥患者癌變組織是否發生浸潤進行診斷,并要求30min以內出結果。

常規病理報告:是指手術完成后,將從患者體內取下的組織固定、取材、脫水、包埋、切片等步驟后,根據疾病情況通過HE染色、特殊染色、免疫組織化學、熒光原位雜交等技術對疾病進行確診,并為臨床后續治療提供信息的病理報告。

病理報告的內容包括:活檢組織外觀、細胞結構、病理性改變或未發現病理性改變。

3、皮膚癌

條款里的皮膚癌不包括黑色素瘤與已經發生轉移的皮膚癌,為何皮膚癌除外?事實是在非洲或者一些低緯度國家,因為當地日照時間長,皮膚癌發病率較高,但很多百姓不知道自己已經得了皮膚癌,卻可以存活很長時間并沒有對日常生活造成太大影響,因此皮膚癌處于條款里的除外責任;但如果皮膚癌發生轉移或者是黑色素瘤,就會造成很大影響,所以就屬于惡性腫瘤范圍了。

4、前列腺癌

為何條款要除外T1期的前列腺癌?這跟皮膚癌一樣的道理,T1期的前列腺癌是比較好治療的,普通的手術切除后就能痊愈,而且前列腺癌的發展非常緩慢都能算良心癌癥了。至于A期慢性淋巴細胞白血病、I期程度的何杰金氏病都是一樣的道理。這里就不一一闡述了。

5、艾滋病

我們知道在感染艾滋病期間,身體的免疫系統是受到攻擊的,患者最后甚至沒有免疫力。感染者要經過數年、甚至長達10年或更長的潛伏期后才會發展成艾滋病病人,因機體抵抗力極度下降會出現多種感染,后期常常發生惡性腫瘤,以至全身衰竭而死亡。因此需要除外。

七、理賠須知

1、有病理報告

上面的內容已經闡述過病理報告是確診惡性腫瘤的國際金標準,因此對于惡性腫瘤理賠這塊,如果有病理報告的情況下,申請理賠是非常容易的;

2、無病理報告

有些惡性腫瘤是沒有病理報告的,例如:肝癌,肝癌多數情況下是沒有病理報告的,為何?因為肝組織脆弱,優勢人體最大的儲血器官,因此臨床中很少通過手術確診。那如何檢查確診?肝癌通常通過影像學檢查以及生化檢查來確診,例如MR、CT、血液檢查等組合檢查來確診。在沒有病歷報告的情況下進行理賠申請,一定要按照保險公司的要求提供相應的檢查報告讓保險公司的核賠人員審核。

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